jadwal tes ppds undip

Peripartum cardiomyopathy

Peripartum cardiomyopathy is idiopathic heart failure occurring in the absence of any de‐ terminable heart disease during the last month of pregnancy or the first 5 months postpar‐ tum. The incidence varies worldwide but is high in developing nations; the cause of the disease might be a combination of environmental and genetic factors. Diagnostic echo‐ cardiographic criteria include left ventricular ejection fraction <0.45 or M‐mode fractional shortening <30% (or both) and end‐diastolic dimension >2.7 cm/m2. Electrocardiography, magnetic resonance imaging, endomyocardial biopsy, and cardiac catheterization aid in the diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy. Cardiac protein assays can also be useful, as suggested by reports of high levels of NT‐proBNP, cardiac troponin, tumor necrosis factor‐α, interleukin‐6, interferon‐g, and C‐reactive protein in peripartum cardiomyopathy. The prevalence of mutations associated with familial dilated‐cardiomyop‐ athy genes in patients with peripartum cardiomyopathy suggests an overlap in the clinical spectrum of these 2 diseases.
Treatment for peripartum cardiomyopathy includes conventional pharmacologic heart‐ failure therapies—principally diuretics, angiotensin‐converting enzyme inhibitors, vaso‐ dilators, digoxin, β‐blockers, anticoagulants, and peripartum cardiomyopathy‐targeted therapies. Therapeutic decisions are influenced by drug‐safety profiles during pregnancy and lactation. Mechanical support and transplantation might be necessary in severe cases. Targeted therapies (such as intravenous immunoglobulin, pentoxifylline, and bro‐ mocriptine) have shown promise in small trials but require further evaluation. Fortunately, despite a mortality rate of up to 10% and a high risk of relapse in subsequent pregnancies, many patients with peripartum cardiomyopathy recover within 3 to 6 months of disease onset.

non volatile anesthesia (9). DROPERIDOL

DROPERIDOL
MOA antagonis reseptor dopamine

• mengganggu transmisi serotonin, NE, GABA
• tranquilizer, antiemetic
• blok  α-adrenergik 

STRUCTURE mirip haloperidol

FK 

A IM/IV

D rapid distribution phase, but sedative effect delayed by HIGH MOLECULAR WEIGHT & EXTENSIVE PROTEIN BINDING

B Liver

E Urine

Effect 
CV 

• blok  α-adrenergik :
• turunkan aBP karena periferal vasodilatation, jangan pada pasien hipovolemik
• antiaritmia efek
• QT interval memanjang, Torsaded de pointes
• Katekolamin release : jangan digunakan pada pasien feokromositoma

RESP

• TIDAK mendepresi pernapasan
• stimulasi hipoxic ventilatory drive

CEREBRAL 

• turunkan CBF, ICP : serebral vasoconstriction
• TIDAK MENURUNKAN CMRO2
• poten antiemetic
• may presipitasi EPSE
• AVOID : Parkinson, restless leg syndrome, movement disorder
• dysphoria
• tdk ANALGETIK, tdk amnesia / unconsious pada dosis biasa
• kombinasi fentanil dengan droperidol (Innovar) -> analgesia, immobility, variable amnesia (neuroleptanalgesia)
• + NO2 or hipnotik agent -> unconscious & general anesthesia similar dissosiatif state induce by ketamine

DRUG INTERACTION (DI)

• Antagonis efek levodopa : presipitasi parkinson, renal effect of dopamine are encountered by droperidol
• antagonis sentral α-adrenergik action of clonidine & precipitate rebound hypertension
• turunkan kardio efek dari ketamine

non volatile anesthesia (8). PROPOFOL

Propofol

MOA fasilitasi neutrotansmiter inhibisi GABA

Structure

• fenol ring : 2 isopropil
• 10 mg/ml : soy bean oil, glycerol, egg lecithin
• alergi telur biasa putih telur, propofol dari kuning telur

FK 

A IV

D high lipid solubility

• redistribusi 2-8 menit
• good for outpatient
• elderly : lower dose induction karena Vd smaller pada usia tua
• wanita butuh dosis lebih besar dan bangun lebih cepat

B long term -> lipemia, asidosis metabolite, keratin

• metabolisme ekstrahepatic
• inaktif
• do not affect by moderate cirrhosis

E urine 

• CRF do not affect clearance of the parent drug

EFEK

CV 

• menurunkan aBP karena menurunkan SVR (inhibisi simpatetic vasoconstrictor activity)
• menurunkan kontraksi
• menurunkan preload
• hipotensi lebih sering terjadi daripada thiopental tapi bisa pulih saat laringoskopi intubasi
• sebab hipotensi : dosis besar, injeksi cepat, usia tua
• mengganggu respon baroreflek arteri terhadap hipotensi pada pasien normo dan hipocarbia
• menurunkan preload karena menurunkan HR ; vagal mediated reflex bradicardia
• hati hati pada pasien extreme age, negatif inotropik medication, operasi yang berhubungan dengan refleks okulokardiak

RESP

• resp depresan -> apnea
• inhibit hypoxic ventilatory drive, depress normal response to hypercarbia
• depress upper airway reflex
• histamine release tapi tidak kotraindikasi pada pasien asthma

CEREBRAL

• turunkan CBF, ICP
• propofol dan thipental proteksi fokal iskemia
• antipruritus
• antiemetic
• saat induksi dapat terjadi fenomena eksitasi : muscle twitching, spontan movement, opistotonus, hiccup karena antagonis terhadap subcotical glisin
• antikonvulsan efek
• turunkan IOP
• tdk ada toleransi obat

DRUG INTERACTION (DI)

• dengan NDMR : -. kl dulu potensiasi ndmr krn propofol pake cremophor
• + fentanil dan alfentanil : meningkatkan konsentrasi fentanil dan alfentanil
• dengan midazolam : sinergistik ?

non volatile anesthesia (7). ETOMIDATE

ETOMIDATE
MOA

• depresi RAS. mimic inhibitory effect of GABA
• R(+) isomer bind GABA tipe A reseptor
• Myoclonus karena inhibisi ekstrapiramidal motor activity

Strcture

• IMIDAZOLE ring : 
• water soluble in low pH
• lipid soluble in physiologic pH

FK

A only IV

D 

• high protein bound 
• high lipid soluble & larege non-ion fraction -> rapid onset
• redistribusi

B 5x lebih cepat dari thiopental

E Urine

Efek 

CV minimal

• turunkan PVR, turunkan BP minimal
• kontraksi dan CO Normal
• tdk histamine release

Resp -

Cerebral 

• menurunkan CMRO2, CBF, ICP setara dengan thiopental
• PONV lebih sering terjadi dibanding barbiturat
• hipnotik sedatif
• tdk bersisat analgetik

Endocrine

• adrenocortical suppresion ; long term

DRUG INTERACTION (DI)

• + fentanil : prolong elimination half life dan meningkatkan plasma level of etomidate
• +opioid : menurunkkan myoclonus effect dari etomidate

non volatile anesthesia (6). KETAMINE

KETAMINE
Mechanisms of action (MOA) :

• dissociate thalamus from cortex
• antagonis N metil D aspartat reseptor

Structure Activity relationship (SAR) 

• struktur analog pensiklidin

Farmakokinetik (FK)

A diberikan secara : 

• IM / IV : peak plasma IM 10-15 menit

D istribusi

• more lipid soluble and less protein bound than thiopental
• redistribusi

B 

• norketamine
• toleransi
• hepatic uptake >> -> short elimination half life (2 H)

E kskresi

• renal

Farmakodinamik 

Cardiovaskular : 

• meningkatkan aBP, HR, CO krn efek stimulasi sentral SNS & inhibisi reuptake norepinefrin
• meningkatkan pulmonary artery pressure & miocardyal work -> HINDARI pada pasien koroner, hipertensi tidak terkontrol, CHF, aneurisma arteri
• Baik pada pasien shock hipovolemik akut karena efek stimulasi tidak langsung
• large dose -> miokardial depresi karena inhibision calcium transien
• unmasked simpatis blokade ( spinal cord transection)
• exhaustion of catecholamine store

Respirasi :

• potent bronchodilator : OK pada ASMA
• salivasi meningkat : bisa dipremedikasi dengan antikolonergik

serebral : 

• meningkatkan CMRO2, CBF, ICP
• Tdk digunakan pada pasien dengan SOL
• myoclonic activity
• psycotomimetic effect ( illusion, disturbing dream, delirium)
• COMPLETE ANESTHESIA  DRUG (ANALGESIA, AMNESIA, UNCONSCIOUS)

DRUG INTERACTION (DI)

• ketamine meningkatkan potensi NDMR
• ketamine + teofilin : seizure
• ketamine + diazepam : menurunkan efek cardiostimulan, memperpanjang T1/2 ketamine
• ketamine + propanolol, fenoxy benzamine, antagonis simpatis : unmasked the direct myocardial depressant effect of ketamine
• ketamine + lithium : prolong ketamine
• ketamine + halothane / inhaled : myocardial depresan

non volatile anesthesia (5). OPIOID

OPIOID
Mechanisms of action (MOA) :

• terikat dengan reseptor opioid (192m) : mu, kapa, delta, gama
• sedasi ringan
• analgetik kuat
• agonis-antagonis (nalbupine, nalorphine, butorphanol, pentazocine) : punya sifat kerja yang berlawanan pada reseptor yang berbeda
• antagonis murni : Naloxone
• Opioid endogen : endorfin, enkefalin, dynorphine
• teraktivasinya reseptor opioid akan 
• menghambat releasing neurotransmiter pada presinaps 
• menghambat respons pada post sinaps terhadap neurotransmiter excitatory (aCh, subs P) dari neuron Nosiseptor 

Structure Activity relationship (SAR) 

• struktur levorotasi - lebih poten

Farmakokinetik (FK)

A diberikan secara : 

• IM : morfin, meperidine (peak plasma biasanya dalam waktu 20-60 menit)
• oral transmucosal 
• fentanil lolipop : 
• analgesia dan sedasi
• rapid onset 10 menit
• pediatrik ( 12-20 ug/ kg)
• dewasa (200-800 ug)
• transdermal : fentanyl karena memiliki MOLEKUL KECIL dan high lipid soluble - plateau serum konsentrasi 14-24 jam. Variasi pada efek samping mual dan BP  é ê sehingga tidak dipakai pada post-op

D istribusi

• high lipid solubility -> onset cep at, durasi cepat ( Fentanyl, Sufantanyl). mnemonic (FASt)
• Alfentanyl paling cepat karena fraksi non ion nya besar dan Vd nya kecil --> short elimination half life 1,5 H
• First pass uptake / tertahan di paru tergantung pada 
• akumulasi obat lain  ê
• tobaco use é
• anestesi inhalasi  ê
• redistribusi

B LIVER

• high hepatic extraction ratio
• morfin - konjugasi dengan as.glukoronat -> morfin 3 glukoronat dan morfin 6 glukoronat
• meperidine - mengalami demetilasi -> normeperedine -> seizure activity
• FASt (fentanil, Alfentanil, Sufentanil) -> inaktif
• Remifentanil punya struktur ester : ultrashort acting dengan half life < 10 menit
• Hidrolisis extrahepatic di darah (red cell) dan jaringan
• karena hidrolisis ekstrahepatic jadi tdk toxic bagi hati
• pasien dengan defisiensi psudokolinesterase tidak masalah.

E kskresi

• morfin dan meperidine : hati dan 10 % biliar
• 5--10 % morfin dikeluarkan melalui urin ejadi hati hati pada pasien gagal ginjal
• akumulasi morfin 3 dan 6 glukoronat -> efek narkosis dan depresi ventilasi memanjang
• morfin 6 glukoronat : lebih poten dan more agonis reseptor
• meperidine -> normeperidine exitatory -> seizure -> tidak bisa diatasi dengan nalokson
• Sufentanil : urin dan biliar
• Remifentanil : Urin ( tdk poten). aman buat pasien dengan gagal hati

Farmakodinamik 

Cardiovaskular : 

• Baik
• meperidine  é     HR
• High dose -> vagus mediated BRADIKARDI ( morfin, fentanil, sufentanil, remifentanil, alfentanil)
• Tidak mendepresi kontraksi miokardium. kecuali MEPERIDINE
• aBP sering turun karena bradikardi, venodilatasi, refleks simpatis rendah. bisa disupport dengan vasopresor (efedrin)
• morfin, meperidine - Histamine release -  ê    SVR, aBP. pencegahan dengan:
•  Slow infusion
• adequate intravaskular volume
• beri H1,H2 antagonis
• hipertensi intraoperatif (pada morfin dan meperidine) sering karena anestesi kurang dalam. bisa diatasi dengan pemberian vasodilator atau anestes

Respirasi :

• depresi RR
• ambang Apnea é  é  , hipoxic drive  ê ê
• MORPHINE, MEPERIDINE - HISTAMINE - histamine induced bronchospasm
• Chest wall rigidity - FASt (Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl). Beri Muscle Relaxant

serebral : 

• ê     CMRO2, CBF, ICP lebih kuat dibanding barbiturat dan benzodiazepin
• pada pasien dengan TUMOR OTAK / TRAUMA KEPALA :  é    Blood flow arterial dan ICP Transien
• High dose Fentanyl ; Seizure Activity
• Stimulasi CTZ ; nausea dan vomiting
• Tidak Punya Sifat Amnesia
• Shivering - most effective opioid to treat is Meperidine 25 mg.

GI : 

• slow gastric emptying
• Biliari kolik / spasm : mimic stone pada Cholangiography

Endokrin :

• BLOK ALL HORMONE STRESS : cortisol, ADH, katekolamine. khususnya pada obat poten : FASt R (Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl, Remifentanyl). hal ini menguntungkan pada pasien dengan ischemic heart disease.

DRUG INTERACTION (DI)

• Opioid (meperidine) + MAOI : resp arest, hiper/hipo ventilasi, koma, hiperpireksia
• Opioid (meperidine) + Barbiturat, benzodiazepine : Sinergi
• Biotransformasi Alfentanil + Eritromisin : prolong sedasi & resp depresion.